病原学

• HPV 所属类别及特性
• 可感染肛门生殖器的亚型
• 低危型与高危型分类
• 引发尖锐湿疣的常见亚型

自然病程

• HPV 感染常见性
• 生命周期与感染过程
• 感染后不同转归
• 疣体复发影响因素

流行病学

• 发病率
  • 全球情况
  • 国内情况
• 传染源
• 传播途径
  • 性传播
  • 垂直传播
  • 间接接触传播
• 危险因素
  • 年龄因素
  • 微生物感染
  • 行为因素
  • 免疫抑制情况

临床表现与诊断

• 症状与体征
  • 好发部位
  • 皮损发展与特征
  • 自觉症状
  • 心理负担
• 皮损类型
  • 典型尖锐湿疣
  • 丘疹状疣
  • 扁平状疣
  • 亚临床感染和潜伏感染
• 辅助检查
  • 醋酸白试验
  • 皮肤镜
  • 阴道窥器、阴道镜、肛门镜、直肠镜和尿道镜
  • 实验室检查
    • 病理学检查
    • 核酸扩增试验
• 诊断依据
  • 接触史
  • 潜伏期
  • 诊断方法
• 鉴别诊断
  • 阴茎珍珠状丘疹
  • 假性湿疣
  • 皮脂腺异位症
  • 阴茎系带旁丘疹
  • 扁平湿疣（二期梅毒疹）
    • 发病部位：肛周及外生殖器周围
    • 特征：基底宽，无蒂，外观扁平，疣面潮湿、光滑
    • 检查：暗视野显微镜或PCR可检测到梅毒螺旋体，梅毒血清学反应阳性
  • 鲍温样丘疹病
    • 发病部位：男女两性外阴部位
    • 人群：40岁以下性活跃人群
    • 关联：与HPV感染有关，部分与尖锐湿疣合并存在
    • 组织学：类似于鲍温病，临床呈良性经过
  • 鳞状细胞癌
    • 人群：年长者
    • 特征：无不洁性交史，皮损为增生性斑块或结节，易溃疡，基底有浸润感
    • 病理检查：鳞状细胞异型性明显，排列紊乱，可见角珠，无空泡化细胞
  • 疣状癌
    • 性质：独特、高分化的低级鳞状细胞癌
    • 人群：老年男性
    • 发病部位：跖部、生殖器部位和口腔
    • 关联：部分与HPV - 6、11、16、18型有关
    • 病程：发病缓慢，多年后可侵及骨组织

治疗

一般原则

• 目的：尽早去除疣体，消除亚临床感染，减少复发
• 现状：无有效抗HPV病毒药，外科及物理疗法可除疣体，均可能复发，复发率10％ - 70％，3个月内最高，需定期随访

治疗方法选择

• 现有方法：均为局部治疗，包括药物、物理、手术、化学方法
• 方案选择：根据疣体大小、数目、部位、形态及患者意愿、经济、不良反应、年龄、免疫、依从性等个体化选择，可联合治疗

药物治疗

• 0.5％鬼臼毒素酊或0.15％鬼臼毒素软膏
  • 清除率：酊剂36％ - 83％，软膏43％ - 70％
  • 复发率：6％ - 100％
  • 机制：抗有丝分裂，细胞毒性
  • 适应症：直径≤10mm生殖器疣，柔软、非角质化小疣体
  • 用法：外用2次／d，3d用药，4d停药，7d一疗程，最多3疗程
  • 注意：涂药待干，1 - 4h清洗，保护正常皮肤，破损皮损禁用，每日用量不超1mL
  • 副作用：局部刺激，致畸，孕妇忌用，育龄期避孕
• 5％咪喹莫特乳膏
  • 清除率：治疗16周为35％ - 75％
  • 复发率：6％ - 26％
  • 机制：局部免疫活性增强剂，刺激细胞因子产生
  • 适应症：柔软、非角质化疣，复发率低
  • 用法：隔日1次，睡前外用，3次／周，6 - 10h后清洗，最长用16周
  • 注意：可单用，起效慢，多联合使用，孕妇忌用，女性疗效更好
  • 副作用：局部刺激，可能加重炎症或自身免疫性皮肤病，重度炎症停药
• 茶多酚软膏
  • 清除率：47％ - 59％
  • 复发率：7％ - 11％
  • 机制：多种免疫调节和抗增殖作用
  • 适应症：肛周、外生殖器尖锐湿疣
  • 用法：涂抹3次／d，形成薄药膜，无需洗掉，最长用16周
  • 注意：不能用于阴道或肛门，性接触或塞棉条前洗掉，孕妇禁用
  • 副作用：红斑、瘙痒等
• 80％ - 90％三氯醋酸（TCA）溶液
  • 清除率：56％ - 94％
  • 复发率：36％
  • 机制：腐蚀剂，化学凝固蛋白
  • 适应症：小皮损或丘疹样皮损
  • 用法：单次外用，必要时隔1 - 2周重复，最多6次
  • 注意：涂药干燥成白霜，过剩药液用滑石粉等中和，保护正常皮肤，孕期可用
  • 副作用：局部刺激、红肿等
• 皮损内干扰素注射治疗
  • 机制：抗病毒、抗增殖和免疫刺激
  • 适应症：尖锐湿疣等病毒性疾病及某些恶性肿瘤
  • 用法：病灶内注射，隔日1次，3周一疗程
  • 注意：妊娠期慎用或禁用
  • 副作用：低热和流感样症状
• 5 - 氟尿嘧啶
  • 疗效：优于安慰剂
  • 机制：阻止DNA合成
  • 适应症：多种皮肤病，扁平色素沉着性损害疗效好
  • 用法：外用1 - 2次／d
  • 注意：避免涂阴囊
  • 副作用：局部炎症反应等，非一线疗法
• 中药
  • 制剂：含鸦胆子等复方外用制剂、单方斑蝥素外用制剂
  • 作用：抑制和杀灭HPV
  • 现状：缺乏高质量循证医学证据
• 鬼臼树脂：不推荐使用，有严重副作用和潜在致癌性

物理治疗

• 冷冻疗法
  • 清除率：1 - 3个月为44％ - 87％
  • 复发率：12％ - 42％，12个月高达59％
  • 优点：便宜，可用于孕妇
  • 缺点：医院治疗，复发率高，疼痛，水肿
  • 适用：大多数体表部位，1次／周
  • 禁忌：腔道内疣
• 电离子和高频电刀
  • 清除率：94％ - 100％
  • 复发率：22％
  • 方法：电离子产热破坏组织，高频电刀切割凝固
  • 注意：控制深度，防留瘢痕
• 激光治疗
  • 清除率：接近100％
  • 复发率：12周为17％ - 19％，12个月为66％
  • 优点：有效清除疣体
  • 缺点：技术要求高，28％患者留瘢痕，有其他并发症
  • 适用：不同大小及部位疣体
• 微波治疗
  • 特点：止血好，无烟尘等，短期疗效可靠，复发率高
  • 注意：掌握深度，防深部组织坏死穿孔
• 温热治疗：循证医学证据不充分

手术治疗

• 适用：皮损少、有蒂或大体积疣，局部麻醉；巨大、广泛、肛周、肛内、儿童群体需全身麻醉
• 清除率：89％ - 100％
• 复发率：19％ - 29％

光动力疗法（PDT）

• 适用：小疣体及物理治疗后基底治疗，腔道内及外生殖器尖锐湿疣
• 用法：单个疣体直径＜0.5cm，团块直径＜1cm可直接治疗，超出联合治疗；10％ - 20％ 5 - ALA溶液敷药，光照能量密度100 - 150J／c㎡，功率密度60 - 100mW／c㎡，1次／周
• 疗程：外生殖器初发病例3 - 4次一疗程，复发顽固病例4 - 6次一疗程
• 优点：无毁损，可重复，不易造成组织缺损和功能障碍
• 副作用：轻度灼烧感等

联合疗法：物理及外科疗法联合局部治疗，疗效和并发症数据有限，需进一步评估

特殊部位治疗

• 宫颈尖锐湿疣
  • 检查：确定HPV型别、CIN等级，行脱落细胞学检查，必要时活检
  • 治疗：电外科、手术、激光、液氮冷冻、光动力、微波、TCA
• 阴道尖锐湿疣
  • 治疗：TCA、电外科、手术、激光、微波
  • 注意：慎重液氮冷冻，禁用金属冷探头
• 尿道尖锐湿疣
  • 治疗：液氮冷冻、手术、CO2激光、TCA、电外科、光动力
  • 其他：部分专家主张用鬼臼毒素等，可疑后尿道请泌尿外科专家联合诊治
• 肛周疣
  • 治疗：液氮冷冻、手术、激光、电外科、TCA、光动力、咪喹莫特
  • 检查：有肛交史者直肠指诊和肛门镜检查
• 肛管内疣
  • 诊断：肛门指诊、常规肛镜、高分辨肛镜
  • 治疗：TCA、电外科、手术、激光、微波
  • 注意：慎重冷冻治疗

特殊情况的处理

妊娠

• 积极治疗，告知风险，取得同意
  • 可用液氮冷冻、TCA、电外科、激光、手术等
  • 忌用鬼臼毒素等
• 小的、生长慢、不影响妊娠分娩的疣体可推迟到分娩后治疗
• 告知HPV6、11可致婴幼儿呼吸道乳头瘤病
• 无足够证据建议终止妊娠
• 疣体阻塞产道等情况可考虑剖宫产

儿童尖锐湿疣

• 筛查其他部位HPV感染及其他性传播疾病
• 国外认为可“观察等待”，我国建议积极治疗
• 处理需多学科合作
• 可外用药物，无效可采用激光等治疗

免疫缺陷患者的治疗

• 常用疗法疗效差，易复发
• 先进行抗逆转录病毒治疗
• 治疗方法同HIV阴性人群，优先考虑不伤害组织的方法
• 强调多学科合作制定个体化方案
• 重复或延长治疗可能必要，可联合治疗
• 需终身随访

疑似出现恶变的疣体

• 行组织病理学活检确诊
• 如提示鳞状细胞癌，按皮肤恶性肿瘤治疗

巨大尖锐湿疣

• 治疗前做病理活检
• 多采用联合治疗方案
  • 去除疣体
  • 配合光动力治疗或外用药物治疗

亚临床感染

• 可视情况给予相应治疗
• 光动力疗法可能有效
• 尽量清除亚临床感染，减少复发

潜伏感染

• 目前无有效抗病毒药，暂不处理

频繁复发的病例

• 复发常见于治疗后1 - 6个月
• 复发原因多样
• 推荐治疗
  • 物理治疗注意范围和深度
  • 联合局部外用免疫调节剂等
  • 必要时行组织病理检查
  • 告知患者注意观察，延长随访间隔期
  • 去除可能的病因

随访

• 最初3个月至少每2周随诊1次
• 3个月后可延长随访间隔期
• 免疫功能低下患者应延长随访时间

判愈与预后

• 判愈标准：治疗后疣体消失
• 预后：一般良好，最终可达临床治愈

性伴的管理

• 患者主动告知性伴
• 性伴接受性病筛查和体格检查
• 男性患者的女性性伴做宫颈细胞学筛查及HPV检查

预防

健康教育

• 避免不安全性行为
• 限制性伴数量

安全套

• 降低感染和相关疾病风险
• 只能提供部分防护

疫苗接种

• 国内批准3种疫苗
• 接种年龄推荐11 - 12岁
• 可预防宫颈癌和尖锐湿疣
• 初次性行为前接种效果最佳

健康促进与保健

• 患者进行性传播疾病筛查
• 女性患者定期进行宫颈细胞学筛查
• 改变不良生活习惯，如戒烟戒酒